16 حقيقة حول تأمين المرض ومميزاته وتعويضاته وفقاً لقانون التأمينات الاجتماعية

حدد القانون رقم 148 لسنة 2019 والمعاشات ضوابط وشروط للاستفادة من تأمين المرض، حيث أتاح الفرصة للعديد من القطاعات المخاطبة بأحكامه بالاستفادة من هذا التأمين، ومن بين هذه الفئات (العاملون لدى الغير، أصحاب الأعمال ومن في حكمهم، العمالة غير المنتظمة، وأصحاب المعاشات).

وفيما يلي أبرز أحكام ومزايا تأمين المرض:

1- يشترط لانتفاع المريض بمزايا التأمين ضد المرض أن يكون مشتركاً فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة على أن يكون الشهران الأخيران متصلين.

2- تسري أحكام هذا الباب تدريجياً على المؤمن عليهم الذين يصدر بتحديدهم قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.

3- تشمل أحكام هذا الباب فئات أصحاب المعاشات والمستحقين وفق القواعد والأولويات التي يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة بعد الاتفاق مع رئيس الهيئة.

4- يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد التالية:

• – مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين
• – مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة
• – مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية التي يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد

5- يتمتع المريض والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة بحق العلاج والرعاية الطبية.

6 – يحق للمؤمن عليه الحصول على تعويض أجر إذا حال المرض بينه وبين أداء عمله، حيث تؤدي الجهة المختصة تعويض الأجر خلال فترة مرضه بنسبة 75% من أجره اليومي المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يوماً ويزداد إلى ما يعادل 85% بعد ذلك.

7- يمنح المريض الذي يعاني من أحد الأمراض المزمنة تعويضاً يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه حتى يشفى أو تستقر حالته بما يمكنه من العودة إلى عمله أو يتبين عجزه عجزاً كاملاً.

8- يجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرف التعويض عن المدة التي يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج.

9- تستحق المؤمن عليها في حالة الحمل والوضع تعويضاً عن الأجر يعادل 75% من أجرها اليومي المسدد عنه الاشتراكات، وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون الطفل أو بقانون العمل بشرط ألا تقل مدة اشتراكها في التأمين عن عشرة أشهر.

10- تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بمصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية إلى مكان العلاج إذا كان خارج المدينة التي يقيم بها وبوسائل الانتقال الخاصة إذا قرر الطبيب أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعمال وسائل النقل العادية، ويصدر رئيس الهيئة بناءً على موافقة مجلس الإدارة قراراً بقواعد تنظيم الانتقال ومصاريفه.

11- لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أو اللوائح أو الأنظمة الخاصة فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المنصوص عليها في هذا التأمين.

12- يكون علاج المصاب ورعايته طبياً في جهات العلاج التي تحددها لهم الهيئة وفق القواعد التي قررها مشروع القانون في هذا الشأن.

13- تلتزم الهيئة بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة في الجدول رقم (1) مقابل تحصيل خدمة مقدارها خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل بها صاحب العمل.

15- تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب بانتهاء العلاج وبما قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض الحق في طلب إعادة النظر في تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز.

16- يمول تأمين المرض مما يأتي:

• – الاشتراكات الشهرية للمؤمن عليهم المشار إليهم بالمادة (2) وتشمل:

• A – حصة صاحب العمل وتقدر كما يلي:

• (1) 3 % من أجور المؤمن عليهم المشار إليهم بالبندين (1، 2) لعلاج والرعاية الطبية وتلتزم الجهات بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها في هذا الباب.

• (2 ) 3.25 % من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5)

• B – حصة المؤمن عليهم وتقدر كما يلي:

• (1) 1 % من الأجور بالنسبة للعاملين.

• (2) 4 % من دخل أو أجر الاشتراك الشهري للمؤمن عليهم المشار إليهم بالبنود ثانياً ورابعاً.

• (3) 1 % من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات المنتفعين بالعلاج والرعاية الطبية.

• (4) 2 % من المعاش بالنسبة للمستحقين المنتفعين بالعلاج والرعاية الطبية.

وتوزع نسب اشتراكات تأمين المرض وفقًا لما يلي:

• – 4 % للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات.
• – 0.25 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للمؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5)، ويجوز لرئيس الهيئة إعفاء صاحب العمل مقابل التزامه بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال.